Obrzęk

Przyczyny powstawania, konsekwencje kliniczne oraz interdyscyplinarne leczenie obrzęku limfatycznego u kobiet po leczeniu raka piersi

Obrzęk limfatyczny (lymphoedema), definiowany jest jako choroba przewlekła i rzutuje głęboko na sprawność psychofizyczną dotkniętych nim pacjentów. Uważany jest za schorzenie o charakterze postępującym, jeśli pozostawione jest bez leczenia.

Głównymi przyczynami wystąpienia obrzęku limfatycznego w obszarze kończyny górnej są: zbyt agresywne usunięcie pachowych węzłów chłonnych, zastosowanie radioterapii uzupełniającej, która obejmuje obszar pachy, wystąpienie powikłań pooperacyjnych w postaci zapalenia i/lub przedłużonego chłonkotoku. Szczególnie niebezpieczna jest radioterapia, która podobnie jak przedłużone powikłania zapalne, stymuluje powstanie procesu włóknienia i bliznowacenia w obrębie pachy, a to powoduje zamknięcie naczyń chłonnych, zastój chłonki i nasilenie się obrzęku w kończynie górnej. Niedrożność dróg chłonnych prowadzi do rozwoju obrzęku wskutek zalegania płynu i białek w przestrzeni śródmiąższowej i do zahamowania mobilizacji limfocytów, które biorą udział w procesie miejscowej i ogólnej odporności komórkowej. Może to być przyczyną częstego występowania stanów zapalnych w tkankach z zastojem chłonki oraz częstszego występowania nowotworów.

Obrzęk chłonny po chirurgicznym leczeniu raka piersi ma przebieg dwufazowy. W pierwszej fazie obrzęk jest spowodowany ostrym zastojem chłonki i odczynem zapalnym w tkankach wokół rany operacyjnej. Między 7 a 10 dniem następuje zmniejszenie obrzęku w następstwie wytwarzania się dróg odpływu chłonki. Druga faza trwałego już obrzęku rozpoczyna się po miesiącach lub latach. Względny zastój chłonny istnieje cały czas, ale obrzęk pojawia się zwykle dopiero po zadziałaniu takiego czynnika, jak zakażenie lub uraz mechaniczny skóry kończyny. Dochodzi wówczas do zapalnego uszkodzenia drobnych zregenerowanych lub obocznych naczyń chłonnych. W tkance podskórnej kończyny z obrzękiem chłonnym dochodzi do rozrostu nowej, patologicznej tkanki tłuszczowej, przerośniętej elementami tkanki łącznej. W związku z tym zjawiskiem, podskórna sieć naczyń chłonnych staje się przerośnięta i mniej elastyczna. W efekcie prowadzi to do niekontrolowanego zastoju chłonki i przejścia obrzęku limfatycznego z fazy odwracalnej w fazę nieodwracalną - tzw. utrwalony obrzęk limfatyczny.

Powiększanie się obwodów kończyny i wzrost jej masy daje uczucie ciężkości i rozpierania w obrębie kończyny, a niekiedy powoduje ograniczenie ruchomości, głównie w stawie łokciowym. Luźna tkanka podskórna w okolicy stawu łokciowego, nadgarstka i ręki warunkuje pełny zakres ruchów. W miarę rozwoju obrzęku limfatycznego spada podatność tkanki podskórnej na rozciąganie, ruchomość stawu w zajętym obszarze zmniejsza się, pojawia się sztywność i maleje całkowity zakres ruchów. Na zakres ruchomości stawu ujemnie wpływa również znaczny wzrost masy kończyny. Zmniejszona ruchomość, połączona ze wzrostem ciśnienia w tkance podskórnej, może wywołać objawy od dyskomfortu po ból zajętej kończyny. Zmniejszona ruchomość i ból mogą z kolei wpływać na funkcję kończyny w zakresie samoobsługi i pracy. Poza ograniczoną ruchomością i bólem, obrzękłe ramię sprawia problemy estetyczne. Mogą być one przyczyną dodatkowych stresów emocjonalnych i problemów socjalnych. Obrzęk wpływa również na stan skóry i tkanki podskórnej. Początkowo pojawiają się zmiany o charakterze limfangiektazji i przerostu naczyń chłonnych. W drugim okresie następuje rozrost i zwłóknienie warstwy brodawkowatej skóry właściwej i tkanki podskórnej, a także warstwy zrogowaciałej naskórka z odkładaniem złogów hialiny. Skóra kończyny staje się sucha, łuszcząca się, chłodna i blada, a nasączone bogatobiałkowym płynem tkanki są idealnym podłożem dla bakterii. Tłumaczy to często nawracające infekcje skóry i tkanki podskórnej, nawet bez poprzedzającego urazu. Nawrotowość i utrzymywanie się cech infekcji spowodowane jest także obecnością makrofagów o obniżonej aktywności fagocytarnej. Obniża się również ich aktywność proteolityczna w stosunku do włókien kolagenowych i fibryny. Kolejnym czynnikiem nasilającym włóknienie są często pojawiające się infekcje. Dodatkowo u ok. 25% chorych dochodzi do nawrotowych i przeciągających się w czasie zapaleń naczyń chłonnych, co stanowi istotny czynnik uszkadzający naczynia.

W leczeniu chorych z przewlekłym obrzękiem chłonnym podkreśla się zintegrowane, kompleksowe i interdyscyplinarne działanie całego zespołu opiekującego się chorym. Optymalne warunki leczenia obrzęku limfatycznego może zapewnić jedynie ścisła współpraca lekarza, pielęgniarki, fizjoterapeuty i psychologa.

Lekarz jest odpowiedzialny za właściwą diagnostykę obrzęku limfatycznego. Do niego należy również zaplanowanie i nadzorowanie leczenia, dobór metod i środków leczniczych, uwzględniających choroby współistniejące. Farmakoterapia ma ograniczone zastosowanie w leczeniu obrzęków limfatycznych. Najczęściej w farmakologicznym leczeniu obrzęków limfatycznych znajdują zastosowanie leki limfotropowe (flawonoidy), które wzmagają tonus i kurczliwość naczyń limfatycznych i żylnych, uszczelniają śródbłonek i hamują rozwój reakcji zapalnych. Leczenie chirurgiczne obrzęków limfatycznych jest stosowane jedynie w ciężkich przypadkach, w których nie uzyskano poprawy po leczeniu zachowawczym. Podstawowym zadaniem pielęgniarki w opiece nad pacjentami z obrzękiem limfatycznym jest troska o pedantyczną pielęgnację skóry. W znacznym stopniu zmniejsza to ryzyko nawrotowych stanów zapalnych skóry i luźnej podskórnej tkanki łącznej. W niektórych krajach przeszkolone pielęgniarki wykonują również opatrunki kompresyjne.

W składzie zespołu zajmującego się pacjentem z obrzękiem limfatycznym powinien znajdować się psycholog. Pacjenci z obrzękiem limfatycznym cierpią na liczne zaburzenia psychologiczne od zaniżonego poczucia własnej wartości, do zaburzeń seksualnych i depresji. Jakość życia pacjentów wyleczonych z choroby nowotworowej, ale cierpiących z powodu obrzęku limfatycznego, jest znacznie gorsza niż tych bez obrzęku limfatycznego.

Obok lekarza, pielęgniarki i psychologa, kluczowe miejsce w leczeniu przewlekłych obrzęków chłonnych ma fizjoterapeuta. Podkreśla się dużą skuteczność i bezpieczeństwo zabiegów fizjoterapeutycznych.

Standardem przeciwobrzękowego postępowania fizjoterapeutycznego proponowanym przez Międzynarodowe Towarzystwo Limfologiczne który przyjęto w wielu krajach na świecie jest łączenie: manualnego drenażu limfatycznego, kompresji oraz ćwiczeń leczniczych. Jako uzupełnienie, zaleca się prowadzenie pedantycznej pielęgnacji skóry. To postępowanie nosi miano Kompleksowej Terapii Przeciwobrzękowej - KTP (KPE / Komplexe Physikalische Entstaungstherapie; MLT-CPT / manual lymphedema treatment – complex physical therapy).

Manualny drenaż limfatyczny to łagodne, manualne odkształcanie tkanek, przeważnie na powierzchni ciała, który poprzez stymulację układu limfatycznego wspomaga usuwanie płynów tkankowych, zwiększa transport chłonki, odblokowuje zastój chłonny w danym obszarze ciała, zmniejsza dolegliwości bólowe, poprawia motorykę mięśni gładkich naczyń chłonnych, wspomaga tworzenie naczyń chłonnych w miejscach przerwania, oraz pobudza nerw błędny. Zabieg wykonuje się w określonej kolejności: najpierw obszary, które leżą w pobliżu ujść naczyń limfatycznych przy prawym i lewym kącie żylnym, a później położone dalej. Lekki wzrost ciśnienia w tkance podczas drenażu sprzyja przejściu płynu tkankowego przez naczynia początkowe do dróg limfatycznych. Rozciągnięcie tkanki pobudza mięśniówkę gładką naczyń chłonnych do skurczu. Ich aktywizacja wspierana jest przez wzmożenie pobudzenia nerwu błędnego, które powstaje wskutek długiego czasu trwania i spokojnego przebiegu zabiegu.

Korzystny efekt manualnego drenażu limfatycznego podtrzymuje kompresja. Jej znaczenie dostrzegano już w starożytności. Stały ucisk pozwala na uniknięcie zastoju chłonki, podwyższa ciśnienie tkankowe, przez co wyrównane zostaje efektywne ciśnienie resorpcji. Podwyższa się skuteczność funkcjonowania pompy stawowo-mięśniowej, dzięki czemu wzrasta objętość transportowanej krwi i chłonki. Ponadto dzięki kompresji dochodzi do regenerowania się zwłókniałych tkanek. Stosując stałą kompresję w postaci opatrunków uciskowych należy brać pod uwagę odpowiedni dobór rodzaju bandaża, technikę jego zakładania oraz stan kliniczny chorego. Bandaże powinny charakteryzować się niską i średnią rozciągliwością, dającą odpowiednie ciśnienie ucisku zarówno w spoczynku, jak i w czasie aktywności fizycznej. W obrzęku limfatycznym zaleca się bandażowanie wielowarstwowe. Kompresja stała uzyskiwana za pomocą wyrobów uciskowych (rękawy) ma charakter pomocniczy, w przeciwieństwie do bandaży ich zdecydowaną zaletą jest duży komfort użytkowania. Produkty te charakteryzują się, w zależności od kategorii ucisku, dokładnie określonym w mmHg wywieranym ciśnieniem, oraz zmniejszającym się proksymalnie gradientem ciśnienia. Warunkiem ich skuteczności jest właściwe dobrany dla danego pacjenta odpowiedni rozmiar wyrobu, a także klasa ucisku wynikająca z potrzeby leczenia. Należy pamiętać, że wyroby te z czasem eksploatacji tracą swoje parametry kompresyjne i należy je wymienić, mniej więcej, co pół roku.

Kompresja sekwencyjna polega na stosowaniu ucisku za pomocą mankietu składającego się z od jednej do kilkunastu komór, które cykliczne są napełniane powietrzem i opróżniane przez odpowiednie urządzenie. Wysokość ciśnienia oraz czas trwania ucisku i przerwy są ustawiane zależnie od rodzaju obrzęku, tolerancji chorego i doświadczenia fizjoterapeuty. Z reguły czas ucisku jest kilkakrotnie dłuższy od czasu przerwy, a ciśnienie dobierane jest w zależności od stopnia nasilenia obrzęku.

Dużą rolę we wspomaganiu przepływu chłonki u osób z obrzękiem odgrywają ćwiczenia lecznicze. Obejmują one ćwiczenia ułatwiające odpływ chłonki z części obrzękniętej (izometryczne, oddechowe), wspomagające pompę mięśniową (czynne), ułatwiające odpływ chłonki z pni podobojczykowych (izometryczne i czynne mięśni szyi) oraz z przewodu piersiowego (oddechowe torem przeponowym) oraz izometryczne mięśni brzucha. Wszystkie ćwiczenia powinny być wykonywane w pozycjach ułatwiających grawitacyjny odpływ chłonki z części ciała dotkniętej obrzękiem. Szczególną uwagę należy zwrócić na intensywność ćwiczeń. Ćwiczenia prowadzące do zmęczenia mięśni w odpowiedzi na miejscowy wzrost stężenia kwasu mlekowego powodują w nich przekrwienie i w konsekwencji mogą spowodować obrzęk powysiłkowy.

Fizjoterapia przewlekłego obrzęku limfatycznego wymaga ścisłej współpracy terapeuty z pacjentem, koniecznej do uzyskania zadowalających efektów terapeutycznych. Pacjent musi znać naturę choroby, zdawać sobie sprawę z jej przewlekłego charakteru i występujących okresowo nasileniach dolegliwości. O dobrym wyniku terapii przeciwobrzękowej często decyduje świadomość i motywacja pacjenta. Na efekt postępowania fizjoterapeutycznego wpływa stadium obrzęku, w którym rozpoczyna się terapię, a także obecność współistniejących schorzeń (np.: niedrożności żylnej, niewydolności krążenia, choroby nowotworowej, zaburzeń neurologicznych, niedokrwienia kończyny, zaburzeń krzepnięcia, kolagenoz itp.) . Ilość i częstotliwość zabiegów dobierana jest w zależności od fazy terapii (intensywna, optymalizująco-utrwalająca) oraz stopnia zaawansowania zmian (stadium obrzęku).

Metody fizjoterapeutyczne wspomagają naturalne czynniki odpływu chłonki w stanach zastoju chłonki: pompę mięśniową, ujemne ciśnienie w klatce piersiowej oraz siły grawitacyjne. Dzięki ich zastosowaniu dochodzi do odprowadzenia nadmiaru płynu z regionu dotkniętego obrzękiem. i do powrotu prawidłowych warunków fizykochemicznych w przestrzeni międzykomórkowej. Zmniejszenie obrzęku oraz zewnętrzna kompresja przywraca wydolność mechanizmu zastawkowego, zapobiegając wstecznemu odpływowi skórnemu, uruchamia niewykorzystane naczynia chłonne oraz warunki odżywiania naczyń chłonnych. Poprawia to czynność układu chłonnego i stwarza lepsze warunki dla regeneracji naczyń i węzłów chłonnych oraz tworzenia się krążenia obocznego.

W leczeniu chorych z przewlekłym obrzękiem chłonnym podkreśla się zintegrowane, kompleksowe i interdyscyplinarne działanie całego zespołu opiekującego się chorym.

Piśmiennictwo u autorów.

dr n. med. Janusz Doś, dr Magdalena Górska-Doś,
Akademia Wychowania Fizycznego w Poznaniu, Pomorska Akademia Medyczna w Szczecinie

Przyczyny powstawania, konsekwencje kliniczne oraz interdyscyplinarne leczenie obrzęku limfatycznego u kobiet po leczeniu raka piersi.