Opieka stomatolologiczna

Karolina Skoczek-Szlosser - lekarz dentysta

Opieka stomatologiczna nad pacjentem leczonym onkologicznie


Rocznie w Polsce rozpoznawanych jest ponad 114 tysięcy nowych przypadków zachorowań na nowotwory złośliwe (298 zachorowań na 100 tys. ludności). Podstawowymi metodami leczenia stosowanymi w onkologii są radioterapia, chemioterapia, postępowanie chirurgiczne, a najczęściej ich skojarzenie. Dobór metody zależy od rodzaju nowotworu, jego stopnia zaawansowania i stanu ogólnego pacjenta. Radioterapia i leczenie systemowe cytostatykami (tzw. chemia) prowadzi często do powikłań w jamie ustnej. Niewłaściwe przygotowanie stomatologiczne pacjenta przed i w trakcie leczenia onkologicznego może skutkować koniecznością redukowania dawek cytostatyków, trudnościami w utrzymaniu rytmu leczenia i podaniem mniejszej niż zaplanowana dawki promieniowania.
Zmiany w jamie ustnej pojawiające się u pacjentów okologicznych stanowią dla nich poważny problem zarówno zdrowotny, jak i emocjonalny. Towarzyszące pacjentom silne dolegliwości bólowe uniemożliwiają prawidłowe odżywianie, mówienie, korzystanie z uzupełnień protetycznych. Bardzo często nasilenie zmian i reakcja na ich leczenie zależą od stanu wyjściowego jamy ustnej przed rozpoczęciem radio - lub chemioterapii. Rolą lekarza stomatologa jest w związku z tym jest ścisła współpraca z lekarzem onkologiem oraz wdrożenie odpowiednio wcześnie działań zapobiegajacych niepożądanym objawom ubocznym w jamie ustnej. Do najczęściej spotykanych powikłań leczenia onkologicznego należą:
- zapalenie błony śluzowej jamy ustnej (mucositis)
- zapalenie przyzębia (parodontoza)
- kserostomia (suchość w jamie ustnej)
- infekcje bakteryjne i grzybicze
- zmiana poczucia smaków
- upośledzenie odżywiania
- nieprawidłowy rozwój narządu żucia u dzieci poddanych radio- i chemioterapii
- próchnica popromienna, popromienna martwica kości, zwłóknienie mięśni żwaczy - toksyczność specyficzna dla radioterapii okolicy głowy i szyi

W stanie fizjologicznym błona śluzowa podlega ciągłej odnowie w odpowiedzi na proces obumierania i złuszczania się zewnętrznej warstwy komórek dojrzałych. Uszkadzające działanie chemioterapii i/lub radioterapii koncentruje się przede wszystkim na warstwie proliferującej (odnawiającej się). Skutkuje to stanem, w którym odnowa komórkowa jest niewydolna, co doprowadza do objawów klinicznych w postaci ubytku błony śluzowej. Z tego powodu zaczyna się rozwijać zapalenie błony śluzowej objawiające się:
- bólem
- obrzękiem
- rumieniem (zaczerwienieniem)
- nadżerką, owrzodzeniem, pęknięciem
- czasem samoisnym krwawieniem

Wszystkie te objawy powodują dyskomfort, uniemożliwiają przyjmowanie posiłków stałych, a nawet półpłynnych, co uposledza odżywianie i podanie  bardzo silnych leków przeciwbólowych. Nadżerki owrzodzenia i pęknięcia stanowią wrota infekcji, co zwykle przy spadku ogólnej odporności prowadzi do nadkażenia bakteryjnego i/lub grzybiczego błony sluzowej jamu ustnej.
Kserostomia charakteryzuje się suchością w obrębie jamy ustnej, której towarzyszą: pieczenie oraz zmiany na powierzchni języka, spierzchnięcie warg, pękanie kątów ust. Mogą również wystąpić trudności w mówieniu, spożywaniu pokarmów, połykaniu a także w użytkowaniu protez ruchomych. Kserostomia zmienia właściwości buforowe śliny (zmiany w składzie ilościowym i jakościowym śliny), a więc i zdolność do mechanicznego oczyszczania, co prowadzi do próchnicy zębów oraz szybkiego postępu choroby przyzębia (paradontozy).
Kserostomia i spadek odporności chorego stwarzają warunki do rozwoju patogennych bakterii, wirusów i grzybów. Do najczęstrzych zakażeń należą grzybice wywołane przez Candidia albicans. Infekcja objawia się obecnością miękkich, białych nalotów, usunięcie których może ujawnić powierzchowne nadżerki błony śluzowej, pieczeniem, wrażliwością i uczuciem suchości jamy ustnej.
Aby zapobiec lub ewentualnie złagodzić następstwa napromieniowania i chemioterapii, a tym samym poprawić komfort życia chorych, bardzo ważny jest kontakt pacjenta ze stomatologiem odpowiednie przed, w trakcie, jak i po leczeniu onkologiczym.

Przed leczeniem onkologicznym
W profilaktyce powikłań po chemio - i radioterapii istotną role odgrywa bardzo dokładne przygotowanie stomatologiczne pacjenta. Sanacja uzębienia i przyzębia powinna być przeprowadzona ok. 3 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia onkologicznego. Pod terminem sanacja rozumiemy usunięcie z jamy ustnej potencjalnych ognisk zakażenia.  Powinna ona obejmować:
1. dokładne badanie jamy ustnej z oceną radiologiczną uzebienia i tkanek przyzębia
2. wyleczenie wszelkich zmian próchnicowych
3. wymianę lub korektę wadliwych wypełnień
4. dokładne usunięcie złogów nazębnych (kamienia) naddziąsłowych i poddziąsłowych
5. leczenie stanów zapalnych dziąsęł i błony śluzowej jamy ustnej
6. poinstruowanie pacjenta o bezwzględnej konieczności utrzymywania jamy ustnej w należytej higienie oraz stosowanie wzmożonej profilaktyki fluorkowej (fluoryzacja)
7. ekstrakcję (usunięcie) zębów wątpliwych, zniszczonych, nierokujących pełnego wyleczenie
8. tymczasowe zdjęcie ruchomych uzupełnień protetycznych (protez) i aparatów ortodontycznych

Postępowanie lecznicze zaczyna się od wykonania skalingu (usunięcia kamienia nazębnego) oraz leczenia chorób przyzębia, leczenia próchnicy i wymiany wypełnień wadliwych i amalgamatowych. Następnie zaleca się usunięcie zębów wątpliwych i nierokujących pełnego wyleczenia. Postępowanie chirurgiczne powinno być przeprowadzone co najmniej 10-14 dni przed planowaną radio- i/lub chemioterapią. Wskazane jest wykonywanie zabiegów z zastosowaniem antybiotykoterapii ogólnej.

W trakcie leczenia onkologicznego
Ograniczenie powikłań w jamie ustnej podczas leczenie onkologicznego jest warunkowane ścisłym stosowaniem się pacjenta do wskazań stomatologa. Zalecenia dla pacjenta:
1. delikatne, staranne szczotkowanie zębów, dziąseł i języka po każdym posiłku i przed snem z użyciem szczoteczki z bardzo miękkim włosiem oraz pasty zawieracjącej fluor
2. kontynuację fluoryzacji kontaktowej (indywidualne łyżki wypełnione żelem fluorkowym, lakierowanie zębów)
3. bardzo delikatne czyszczenie przestrzeni międzyzębowych nicią stomatologiczną, w przypadku pojawienia się krwawienia zaprzestać czyszczenie nicią po konsultacji ze stomatologiem
4. częste picie niewielkich ilości wody, ssanie kostek lodu, pastylek, dropsów lub żucie gumy bez cukru i środków aromatycznych
5. płukanie czystą przegotowaną wodą lub naparem siemienia lnianego jamy ustnej, co zapewnia nawilżanie błony śluzowe, unikanie profesjonalnych płukanek
6. natłuszczanie podsychających ust czystą wazeliną i nieużywanie w tym czasie pomadek do ust
7. wyjmowanie aparatów ortodontycznych i protez na noc albo całkowite ich odstawienie w czasie leczenia
8. unikanie ostrych i kwaśnych pokarmów, całkowite powstrzymanie się od picia alkoholu i palenia papierosów

Przez cały czas przyjmowania radio i/lub chemioteraii niezbędny jest kontakt ze stomatologiem, który w przypadku silnych objawów ubocznych wdroży specjalistyczną diagnostykę i leczenie. Zalecenia wydawane indywidualnie dla pacjenta po konsultacji przez dentystę :
1. kserostomia - stosowanie leków działających ślinopędnie (Pilokarpinum hydrochloricum), w przypadku braku pobudzenia ślinianek przy pomocy ww.preparatów stosuje się substytuty śliny
2. zapalenie błony śluzowej jamy ustnej - w celu wyeliminowania dolegliwości bólowych stosuje się środki miejscowo znieczulające 30 min przed posiłkiem (2% żel lidokainy, zawiesina anestezyny, boraksu i gliceryny do pędzlowania jamy ustnej, solcoseryl)
3. stosowanie środków przeciwzapalnych, ściągających i uśmierzajacych ból (Tantum verde, napar z rumianku)
4. w przypadku wystąpienia nadkażeń grzybiczych stosowanie leków przeciwgrzybiczych (nystatyna, ketokonazol, flukonazol)
5. w przypadku nadkażeń bakteryjnych istnieje konieczność zastosowania antybiotykoterapii (klindamycyna, ciprofloksacyna, klarytromycyna, penicyliny półsyntetyczne)

Po leczeniu onkologicznym
Pacjent, który przebył cykl radioterapii musi otrzymać od stomatologa ścisłą instrukcję postepowania obejmującego: utrzymanie odpowiedniej higieny jamy ustnej, stosowanie profilaktyki fluorkowej, ustalenie terminów regularnych wizyt kontrolnych w gabinecie stomatologicznym. Przez pierwszych 6 miesięcy po zakończeniu leczenia onkologicznego pacjent powinien być kontrolowany przez stomatologa co 4-6 tygodni. Później należy ustalić częstość kontroli w zależności od indywidualnej potrzeby. U tych pacjentów może pojawić się nasilona próchnica zębów i kserostomia co jest związane efektem nieprawidłowego składu ilościowego i jakościowego śliny. Mogą wystąpić polekowe zapalenia dziąseł gdyż stan immunosupresji u tych pacjentów utrzymuje się do roku po leczeniu lub dłużej. Tak więc czas, w którym można bezpicznie przeprowadzać zabiegi stomatologiczne jest różny u pacjentów i zależy od typu nowotworu. U niektórych pacjentów zabiegi są już możliwe po 3-4 tygodniach od zakończenia chemioterapii. W niektórych przypadkach (nowotwory układu krwiotwórczego lub chłonnego) zawsze przed wykonaniem zabiegu z naruszeniem ciągłości tkanek konieczna jest konsultacja z lekarzem prowadzącym  i ustalenie stanu hematologicznego. W przypadku pacjentów po radioterapii unika się usuwania zębów z obszaru napromieniania, a jeśli zachodzi taka konieczność,  należy przeprowadzić zabieg w osłonie antybiotykowej.
W podsumowaniu należy podkreślić, że ścisła współpraca stomatologa i onkologa w postępowaniu z pacjentem zakwalifikowanym do leczenia radio i/lub chemioterapią umożliwia zmniejszenie wielu poważnych powikłań oraz zaoszczędza pacjentom przykrych doznań. Uświadomienie pacjentowi jego roli w minimalizacji skutków ubocznych skraca czas rekonwalescencji, zmiejsza dyskomfort psychiczny towarzyszący chorobie nowotworowej i porawia jakość życia.